Verfahren

Die medizinische Weiterentwicklung der letzten Jahre bietet immer neue Möglichkeiten, dass auch Paaren geholfen werden kann, deren Chancen zuvor schlecht standen. Es gibt eine Vielzahl an Möglichkeiten, die wir im Folgenden nur kurz erläutern möchten, da die Umsetzung so individuell ist, wie das Paar selbst.

Assisted hatching

Die Eizelle und damit auch der Embryo sind von einer Hülle, der sog. Zona pellucida, umgeben und geschützt. Kurz vor der Einnistung des Embryos in der Gebärmutterschleimhaut kommt es durch spezielle Enzyme und den embryonalen Wachstumsdruck zur Eröffnung der Zona pellucida und zum sog. Schlüpfen des Embryos. Es gibt Studien, die darauf hinweisen, dass die In-vitro-Kultur von Embryonen und auch die Kryo-Konservierung zu einer Verhärtung der Zona pellucida und damit zum Erschweren oder Ausbleiben des ‘Schlüpfens’ führen könnten. Man hat die Vorstellung entwickelt, dass durch die Ausdünnung oder Eröffnung der Zona pellucida dem Embryo das Schlüpfen aus seiner Hülle erleichtert werden könnte. Die heute sicherste Methode zur partiellen Ausdünnung der Zona pellucida ist die Lasertechnik. Allerdings ist die klinische Bedeutung des sog. Assisted Hatching zur Zeit noch nicht vollständig gesichert. Studien weisen darauf hin, daß die meisten Patienten vom Assisted Hatching nicht profitieren. Lediglich eine kleine Gruppe von Patienten könnte evtl. im Hinblick auf die Schwangerschaftsrate einen Nutzen haben. Dazu könnten Patientinnen gehören mit mehreren erfolglosen IVF- oder ICSI-Versuchen trotz ‘guter’ Embryonen, Patientinnen, die älter als 37 Jahre sind, ferner, wenn Embryonen eine messbar verdickte Zona pellucida haben oder Embryonen übertragen werden, die sich aus kryokonservierten, befruchteten Eizellen entwickelt haben.

Wir werden die Vor- und Nachteile dieses Vorgehen im Einzelfall mit Ihnen besprechen.


Blastocystentransfer

Durch Kultivierung der befruchteten Eizellen bis in das Entwicklungsstadium der Blastocyste (Tag 5/6) versucht man, diejenigen Embryonen zu identifizieren, die die beste Einnistungsfähigkeit besitzen. Man erhofft sich dadurch eine Verbesserung des Behandlungserfolges bei der Kinderwunschtherapie mittels IVF oder IVF/ICSI. Die bisherigen Untersuchungsergebnisse belegen allerdings, dass der sog. Blastocysten-Transfer nicht für alle Patienten ein erfolgsförderndes Verfahren ist.
Im Rahmen des Deutschen Mittelwegs kann allerdings bei Patientinnen mit guten Erfolgswarscheinlichkeiten durch den Transfer von nur 1 Embryo im Blastozystenstadium eine sogar über dem Durchschnitt liegende baby-take-home Rate (Geburt pro Embryotransferrate) erreicht werden. Diese Strategie ist, in den Grenzen der derzeitigen deutschen Rechtslage in manchmal sinnvoll, da auch Zwillingsschwangerschaften mit deutliche erhöhten Risiken für die Kinder einhergehen.


Einfrieren von Spermien

Das Einfrieren von Spermien kann sinnvoll sein, wenn auf Grund einer Erkrankung des Mannes eine Hodenoperation oder eine Chemo- bzw. Strahlentherapie geplant ist, die eine Einschränkung der Fruchtbarkeit erwarten lässt, anschließend aber noch Kinderwunsch besteht. Im Einzelfall kann auch vor längerer Abwesenheit des Mannes das Einfrieren von Spermien gewünscht sein. Die eingefrorenen Spermien können dann je nach Ausgangssituation für eine ICSI-Therapie oder auch eine Inseminations-Therapie verwandt werden.

Auch das anlässlich einer TESE gewonnene Hodengewebe bzw. die so gewonnenen Spermien können kryokonserviert und für eine folgende Kinderwunsch-Therapie genutzt werden.

Werden im Rahmen einer IVF- oder ICSI-Behandlung mehr Eizellen befruchtet, als Embryonen beim Embryo-Transfer übertragen werden sollen, so können diese ‘überzähligen’ befruchteten Eizellen im sog. Vorkern-Stadium kryokonserviert werden. Falls nötig können diese Vorkernstadien zu einem späteren Zeitpunkt aufgetaut und, nachdem sich aus ihnen Embryonen entwickelt haben in die Gebärmutterhöhle übertragen werden – dies ermöglicht den Eintritt einer Schwangerschaft, ohne dass erneut alle Therapie-Schritte einer IVF- oder ICSI-Therapie durchlaufen werden müssen. Das Verfahren ist bewährt und sicher und steigert die auf die Eizellentnahme bezogene Schwangerschaftsrate.


Eizellspende

Bei eintretenden Wechseljahren (climacterium praecox), im Allgemeinen vor dem 35. Lebensjahr, z.B. durch Entzündungen, bei Ovarial-Endometriose oder Tumorbildung bietet sich als einzige Alternative oft nur die Eizellspende. Ähnlich wie bei der Fremdsamen-Insemination bestimmen hier ethische und auch rechtliche Bedenken das Vorgehen. Während die Fremdsamen-Insemination (Heterologe Insemination) in Deutschland möglich ist, ist die Eizellspende nicht erlaubt (Embryonenschutzgesetz). Bei der Eizellspende werden die Eizellen durch Follikelpunktion nach hormoneller Stimulation wie bei der IVF-Therapie gewonnen und meist über die Mikroinsemination (ICSI) fertilisiert. Die Übertragung erfolgt dann in einem einfach hormonell regulierten Zyklus bei der Empfängerin der Embryonen.


Gewinnung von Spermien aus d. Nebenhoden - MESA

…steht für mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration. Dabei entnehmen wir Proben aus dem Nebenhoden. MESA bietet in Kombination mit ICSI gute Therapieaussichten.

MESA ist sinnvoll z. B. bei inoperablen Samenleiterverschlüssen, bei unbeweglichen Spermien in der Samenprobe, bei Ejakulationsstörungen infolge einer Querschnittslähmung oder einer radikalen Tumoroperation.


Heterologe Insemination

Bei völligem Fehlen von Spermien des Partners, z.B. infolge Krankheit, einer Operation oder Strahlentherapie, kann die intrauterine Insemination auch mit Spendersamen ( = sog. heterologe Insemination ) durchgeführt werden. Gerne beraten wir Sie über diese Möglichkeit.


Hodenbiopsie - TESE

TESE steht für testikuläre Spermien-Extraktion und meint die Gewinnung von Spermien aus einer Hoden-Gewebsentnahme vor einer geplanten ICSI-Therapie. Die Gewebsentnahme wird selbstverständlich durch einen spezialisierten Urologen unseres Teams durchgeführt. Die Operation erfolgt entweder simultan zur Eizellentnahme oder – oftmals besser – bereits im Vorfeld der geplanten ICSI-Therapie. Die Gewebeprobe bzw. die hierbei gewonnenen Spermien werden eingefroren (kryokonserviert) um sie – falls nötig – für die weitere Kinderwunsch-Therapie nutzen zu können. Die bei der TESE gewonnene Gewebeprobe wird einer feingeweblichen Diagnostik (Histologie) unterzogen um zu erklären warum im Ejakulat zuvor keine oder nur sehr wenige Spermien vorhanden waren bzw. um eine Erkrankung des Hodens zu erkennen oder auszuschließen.

Die Kombination einer ICSI-Behandlung mit der TESE kann die Erfüllung des Kinderwunsches auch dort ermöglichen, wo sich keine Spermien im Ejakulat finden. Eine solch komplexe Therapie ist nur durch enge Zusammenarbeit von Gynäkologe und Urologe möglich. In vielen Fällen ist auch eine Beratung durch einen erfahrenen Humangenetiker im Vorfeld der Therapie sinnvoll. All diese Fachdisziplinen sind bei uns unter einem Dach zusammengefasst – dies ermöglicht Ihnen einen optimalen und reibungslosen Therapieverlauf.


Intratubarer Gametentransfer GIFT

Die nach ovarieller Stimulation und anschließender Punktion gewonnenen Eizellen (max. drei) und die Samenzellen werden in einen Eileiter eingespült. Dabei sind Ei- und Samenzellen voneinander getrennt. Die eigentliche Befruchtung findet im Eileiter statt. Die Indikation ist streng genommen nur bei gesicherter Störung der Eizellaufnahme in den Eileiter gegeben. Problematisch ist die große Zahl von Eileiterschwangerschaften, die nach dieser Methode auftreten; das ist einer der Gründe warum diese Methode kaum noch angewandt wird.


Intrauterine Insemination

Zum Zeitpunkt des Eisprungs werden besonders aufbereitete, “gewaschene” Spermien des Partners (= sog. homologe Insemination) mit Hilfe einer Spritze und eines dünnen Katheters direkt in die Gebärmutterhöhle übertragen. Die Insemination wird bevorzugt bei leichtgradiger Einschränkung der männlichen Zeugungsfähigkeit eingesetzt. Auch Auffälligkeiten im Bereich des Gebärmutterhalses, die ein Aufsteigen der Spermien in die Gebärmutterhöhle stören, können Anlass einer Insemination sein. Je nach Indikationsstellung liegt die Erfolgsaussicht bei diesem Verfahren zwischen 10 bis 15 Prozent pro Zyklus. Eine intrauterine Insemination stellt eine einfache und nebenwirkungsarme Therapie dar, sie sollte aber höchstens vier- bis sechsmal durchgeführt werden, da danach nur noch eine geringe Aussicht auf Erfolg besteht.


Intrazytoplasmatische Spermieninjektion ICSI

Die intracytoplasmatische Spermien-Injektion (ICSI) ist eine Zusatzmaßnahme im Rahmen der IVF, die bei schlechterer Samenqualität des Mannes zur Anwendung kommt. Insofern sind alle Schritte bis zur Eizellgewinnung identisch. Die Eizellen werden unter einem speziellen Mikroskop mit einer Haltepipette fixiert. Dann wird jeweils ein einzelnes Spermium in eine dünne Injektionspipette aufgezogen und direkt in die Eizelle injiziert. ICSI, auch Mikroinjektion genannt, ahmt somit den natürlichen Vorgang des Eindringens eines Spermiums in die Eizelle nach. Mit Hilfe dieser Methode lassen sich etwa 50 bis 70 Prozent der gewonnenen Eizellen beffruchten. Wie bei der IVF-Behandlung beschrieben, erfolgt nach zwei bis drei Tagen der Embryo-Transfer.


In vitro Fertilisation - IVF

IVF’ steht für In-vitro-Fertilisation, also die Befruchtung von Eizellen durch Spermien außerhalb des Körpers. Seit dem ersten ‘Retortenbaby’ 1978 wurde diese Methode immer weiter entwickelt und verfeinert.

Bei diesem Verfahren werden die Eierstöcke durch Spritzen, die Sie sich selbst verabreichen können, hormonell stimuliert, so dass mehrere Eizellen heranreifen. Nach Auslösen des Eisprunges werden die Eizellen unmittelbar vor dem Eisprung in einer kurzen Narkose durch die Scheide abgesaugt und außerhalb des Körpers mit den Spermien des Mannes in einer Nährlösung zusammengebracht. Die befruchteten Eizellen bzw. Embryonen übertragen wir dann in die Gebärmutterhöhle. (Embryo-Transfer)

34- 36 Stunden nach Auslösen des Eisprunges mit einer Hormonspritze (z.B. hCG) werden die Eizellen in einer kurzen Narkose durch die Scheide abgesaugt. Hierzu führt man eine vaginale Ultraschall-Untersuchung durch. Mit Hilfe einer am Ultraschallkopf befestigten Führungsschiene kann die Punktionsnadel präzise durch das obere Scheidenende direkt in den Eierstock geführt werden, um so die Follikelflüssigkeit mit den Eizellen aus den Eibläschen (Follikeln) abzusaugen. Durch die dauernde Ultraschallkontrolle gelingt dies sehr schonend, Komplikationen sind sehr selten.

Nach Spermaabgabe des Mannes und Aufbereitung des Ejakulates durch Wasch- und Zentrifugationsvorgänge werden die Eizellen und Spermien in einer speziellen Nährlösung zusammengebracht. Die Spermien dringen ohne weitere Hilfestellung in die Eizellen ein. Ca. 50 bis 70 Prozent der Eizellen lassen sich auf diese Weise befruchten.

Die befruchteten Eizellen entwickeln sich durch Zellteilung zu Embryonen weiter:

  • Tag Eizellpunktion + 1 = Vorkernstadium
  • Tag Eizellpunktion + 2 = Vierzellstadium
  • Tag Eizellpunktion + 3 = Achtzellstadium
  • Tag Eizellpunktion + 4 = 16-Zeller bis Beerenstadium (Morula)
  • Tag Eizellpunktion + 5 = Beerenstadium bis Bläschenstadium (Blastocyste; expandierende oder schlüpfende Blastocyste).

Ein Zurückbleiben in dieser Entwicklungsdynamik markiert einen möglichen Defekt des Embryos mit der Unfähigkeit zur weiteren Entwicklung und Einnistung. Nur ca. 30 % der Vorkernstadien erreichen das Blastocysten-Stadium! Mit Hilfe eines Kunststoff-Katheters werden zwei bis drei Tage nach der Eizellentnahme ein bis drei Embryonen in die Gebärmutterhöhle eingesetzt. Zumeist befinden sich die Embryonen zu diesem Zeitpunkt im 4- bis 8-Zellstadium.
Circa 14 Tage nach Eizellentnahme lässt sich dann im Schwangerschaftstest der Erfolg erkennen.


In-vitro-Maturation von Eizellen (IVM)

Bei Patienten mit polyzystischen Ovarien, bei einem Risiko zum Überstimulationssyndrom oder bei Tumor-Patienten bietet sich dieses Verfahren therapeutisch an. Dabei werden unreife Eizellen in unreifem Zustand ohne, oder nach kurzfristiger hormoneller Stimulation der Ovarien wie bei der Follikelpunktion (IVF) aus präantralen Follikeln abpunkiert und dann in einem speziellen Kulturmedium bis zur Ausreifung (Metaphase II) kultiviert. Danach erfolgt die extracorporale Befruchtung (IVF/ICSI) mit anschließendem Embryo-Transfer. Es wird damit auch möglich sein, unreife Eizellen aus eingefrorenem Ovarialgewebe zu isolieren, um sie dann zu einem späteren Zeitpunkt in Kultur nachreifen zu lassen. Dies hat vor allem für Tumor-Patienten Bedeutung, bei denen das Ovar entfernt wird oder die Keimzellen durch eine systemische Tumor-Therapie – Chemo-Therapie, Bestrahlung – zerstört werden.

Dieses Verfahren ist seit Jahren in klinisch-experimenteller Anwendung. Einige Kinder sind nach IVM schon geboren worden. Es gibt jedoch nach wie vor methodische Schwierigkeiten. Deshalb ist augenblicklich noch nicht damit zu rechnen, dass dieses Verfahren kurzfristig routinemäßig eingesetzt werden kann.


Ovarielle Stimulationstherapie

Zum Herbeiführen oder zur Verbesserung der Eizellreifung ist häufig eine Hormonbehandlung / hormonelle Stimulation erforderlich. Dies geschieht mit Tabletten oder Spritzen, welche die Frau sich – nach Anleitung – selbst ins Unterhautfettgewebe injizieren kann. Die Wirkung dieser hormonellen Therapie wird mit Ultraschalluntersuchungen und Hormonbestimmungen im Blut überwacht.


Polkörper-Diagnostik

In Abhängigkeit zum Alter der Frau zeigen Eizellen zu 20 bis 70 % genetische Auffälligkeiten. In der Mehrzahl sind diese Eizellen oder sich daraus entwickelnde Embryonen nicht oder nur kurzzeitig entwicklungsfähig. Durch die genetische Untersuchung von Embryonen oder der sog. Polkörperchen sollen diejenigen Embryonen bzw. Eizellen erkannt werden, die eine chromosomale Abweichung zeigen, damit sie dann vom Embryo-Transfer ausgeschlossen werden können. In Deutschland ist die Präimplantationsdiagnostik (PID) an Embryonen nur in engen Grenzen in Eizellfällen zulässig.
Deshalb wird alternativ teilweise die Durchführung der sog. Polkörperchendiagnostik propagiert, die sich im Einklang mit dem Embryonen-Schutzgesetz befindet. Diese Untersuchung lässt aber nur Abweichungen im Bereich des mütterlichen Chromosomensatzes erkennen. Zudem kann auf Grund der juristischen Vorbedingungen im gegebenen Zeitfenster nur eine kleine Zahl von Chromosomen untersucht werden. Trotz dieser Einschränkungen könnten von dieser Untersuchung evtl. Patienten profitieren, die in der Vorgeschichte genetische Störungen aufweisen, ferner Frauen im fortgeschrittenen Alter oder Paare mit wiederholt erfolglosen IVF- bzw. ICSI-Versuchen. Allerdings sind auch diese Methoden zur Steigerung der Effizienz (Steigerung der Schwangerschaftsrate, Senkung der Fehlgeburtenrate) der IVF- bzw. ICSI-Therapie umstritten. Ferner ist eine Schädigung der Embryonen oder Eizellen nicht gänzlich ausgeschlossen (ca. 5 % der Fälle). Die Komplexität dieser Diagnostik und das gegebene enge Zeitfenster bedingen, dass auch falsch postive bzw. falsch negative Befunde erhoben werden können; sodass das Verwerfen eigentlich “gesunder” Embryonen bzw. die Übertragung von genetisch doch auffälligen Embryonen letztlich nicht vollkommen auszuschließen sind.


Präimplantantionsdiagnostik

Die Präimplantationsdiagnostik ist ein diagnostisches Verfahren zur Untersuchung der Embryonen im 4-8 Zellstadium auf genetisch bedingte Erbkrankheiten. Sie wurde zu Beginn der 90er Jahre entwickelt und wird vor allem in Australien, Belgien, England und den USA angewandt.
Voraussetzung für die Präimplantationsdiagnostik ist die In Vitro Fertilisation, da nur in Vitro dem Embryo 1 bis 2 Zellen entnommen werden können. Anschließend werden die Embryonen im Labor auf genetische Fehler untersucht. Dazu stehen je nach Fragestellung zwei verschiedene Verfahren zur Verfügung, die Chromosomendiagnostik mit der Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH) und die molekulargenetische Diagnostik mit Hilfe der Polymerase Kettenreaktion (PCR). Mittels der Chromosomendiagnostik können Chromosomenfehlverteilungen, wie z.B. bei der Trisomie 21 festgestellt werden, mittels PCR Krankheiten, die auf einzelne Gendefekte zurückzuführen sind, wie Zystische Fibrose, Chorea Huntington oder Thalassämien.

Außer Chromosomenfehlverteilungen können bestimmte genetische Defekte vor Einpflanzung eines Embryos diagnostiziert werden, somit können Implantation und evtl spätere Abtreibung eines erkrankten Embryos verhindert werden.Tritt nach Transfer der gesunden Embryonen eine Schwangerschaft ein, so wird bei erblicher Belastung der Eltern auf jeden Fall eine Pränatal-Diagnostik in Form einer Chrorionzottenbiopsie oder einer Fruchtwasserpunktion durchgeführt, um eine Fehldiagnose auszuschließen.

In Deutschland ist jegliche Manipulation am Embryo durch das Embryonenschutzgesetz verboten, damit auch die Präimplantationsdiagnostik. Mit den der Reproduktionsmedizin verfügbaren Methoden könnte Paaren mit bestimmten Erkrankungen zum Eintritt einer Schwangerschaft mit einem nicht betroffenen Kinde verholfen werden. Zur Zeit muß die Frau eine ‘Schwangerschaft auf Probe’ und gegebenenfalls eine ( gesellschaftlich anerkannte) Abtreibung in Kauf nehmen-es sei denn, sie verzichtet auf Kinder. Es ist möglich, dass in Zukunft die Präimplantationsdiagnostik für eng definierte Fragestellungen auch in Deutschland zugelassen wird.


Social freezing

Sie wünschen eine persönliche Eizellreserve, um im Rahmen der Behandlung einer bösartigen Erkrankung die Fruchtbarkeit möglichst zu erhalten oder zum Erhalt der Fruchtbarkeit für eine spätere Lebensphase („social freezing“).
Eine Grundvoraussetzung der gewünschten Behandlung sind funktionsfähige Eierstöcke. Wir raten zu dieser Maßnahme nur dann, wenn Ihr Gesundheitszustand eine solche Behandlung zulässt und sie angemessene Erfolgsaussichten verspricht (z.B. aufgrund Ihres Alters, voraussichtliche Anzahl von Eizellen).
Ein Behandlungszyklus umfasst die Stimulation der Eierstöcke mit Medikamenten und einen operativen Eingriff, bei dem die Eizellen aus dem Körper entnommen werden. Die gewonnenen Eizellen werden eingefroren. In späteren Jahren besteht dann die Möglichkeit, sie aufzutauen und mit Samenzellen zu befruchten. Das Ziel ist, die befruchteten Eizellen in den Körper zurück zu übertragen und so eine Schwangerschaft herbeizuführen.
Die Chancen, mehrere Eizellen zu gewinnen, erhöhen sich, wenn die Eierstöcke mit Hormonen stimuliert werden und mehrere Eizellen heranreifen. Meist werden diese Hormone unter die Haut oder in die Muskulatur gespritzt oder in manchen Fällen als Tabletten eingenommen.
Zur Konservierung werden die Eizellen heute in den meisten Fällen ultraschnell auf -196°C tiefgefroren (Kryokonservierung). Man spricht deshalb auch vom Schockfrieren (Vitrifikation).
Die gewonnenen und konservierten Eizellen dürfen später nur zur Herbeiführung einer Schwangerschaft bei Ihnen selbst eingesetzt werden. Eine Weitergabe oder Spende an eine andere Person ist in Deutschland zum heutigen Zeitpunkt strafrechtlich verboten.


Zyklusüberwachung

Menstruationzyklen mit unregelmäßigem Blutungsmuster sind häufig Ausdruck einer fehlenden oder gestörten Eizellreifung. Die Kontrolle der Eizellreifung durch Ultraschalluntersuchungen und Hormonbestimmungen aus dem Blut ermöglicht den optimalen Zeitpunkt für Geschlechtsverkehr oder Insemination zu bestimmen.